Меньше боли, меньше опиоидов — мультимодальный протокол послеоперационного обезболивания
Десятилетиями опиоиды были основой послеоперационного обезболивания. Результат: 6-10% пациентов, никогда не принимавших опиоиды до операции, становились их постоянными потребителями после неё. Современный протокол заменяет подход «сначала опиоиды» на мультимодальную анальгезию — сочетание препаратов, одновременно воздействующих на разные болевые пути, что обеспечивает лучший контроль боли при меньшем числе побочных эффектов. Доктор Халед Гальваш использует мультимодальную анальгезию по умолчанию при каждой плановой операции.
Препараты первой линии — парацетамол (ацетаминофен) и нестероидный противовоспалительный препарат, например ибупрофен, назначаемые по фиксированной схеме начиная со дня операции. Блокады местными анестетиками (TAP-блок, бупивакаин в области разреза) справляются с самым болезненным ранним периодом. Опиоиды сохраняются только для прорывной боли.
Лестница мультимодальной анальгезии
-
1
Парацетамол 1000 мг каждые 6 часов по расписанию
Начинается в день операции. Максимум 4000 мг в сутки из всех источников. Действует централизованно, блокируя восприятие боли.
-
2
Ибупрофен 400-800 мг каждые 6 часов по расписанию
Начинается на 1-е сутки после операции. Действует периферически в очаге воспаления. В сочетании с парацетамолом синергия обеспечивает более сильный контроль боли, чем каждый препарат по отдельности.
-
3
Местный анестетик в области разреза — бупивакаин, липосомальный бупивакаин или TAP-блок
Три варианта, выбираемые по конкретному случаю: (а) стандартный бупивакаин 0,25% с эпинефрином, вводимый в область разреза, обезболивающий рану на 12-24 часа; (б) липосомальный бупивакаин 266 мг / 20 мл, разведённый до 180 мл стерильного физиологического раствора и введённый в область разреза, высвобождающийся медленно в течение 72 часов — для крупных операций, где важна продлённая местная анальгезия; (в) блокада поперечной мышцы живота (TAP-блок) — бупивакаин 0,25%, вводимый анестезиологом в фасциальное пространство между поперечной и внутренней косой мышцами живота, обезболивающий всю переднюю брюшную стенку примерно на 24 часа. Липосомальный бупивакаин применяется при крупных разрезах, где 72-часовое окно ощутимо снижает потребность в пероральных опиоидах.
-
4
Трамадол или оксикодон — только как резерв
Оксикодон 5-10 мг каждые 4 часа по необходимости или трамадол 100 мг каждые 4-6 часов используются только тогда, когда парацетамола и ибупрофена по расписанию недостаточно. Большинство пациентов до этого шага не доходят.
-
5
Внутривенный опиоид с контролем пациента — редко
Гидроморфон в режиме PCA (управляемая пациентом анальгезия) применяется у пациентов, которым требуется внутривенный опиоид более двух раз за 24 часа, несмотря на всё вышеперечисленное. Это исключение, а не рутина.
Доктор Халед Гальваш стремится выписывать каждого пациента только на пероральном парацетамоле и ибупрофене. Опиоиды — не цель обезболивания. Цель — комфорт, который не приводит к запору, тошноте, зависимости или к очередной статистике постоянного потребителя. Мультимодальная анальгезия — это способ, которым современный хирург относится к боли серьёзно, не отправляя пациента по худшему пути.
Почему мультимодальный подход превосходит подход «сначала опиоиды»
Когда НПВП — не лучший выбор
Ибупрофен и другие НПВП подходят не всем. Мы корректируем протокол при:
- Хронической болезни почек — НПВП снижают почечную перфузию. Мы заменяем их одним парацетамолом в сочетании с регионарными блокадами.
- Активной язвенной болезни — НПВП повышают риск кровотечения в верхних отделах ЖКТ.
- Недавнем сердечно-сосудистом событии — НПВП не назначаются в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда или инсульта.
- Определённых анастомозах — опасения по поводу связи НПВП с несостоятельностью анастомозов не подтвердились в современных рандомизированных исследованиях, однако при колоректальных анастомозах мы применяем избирательное время приёма НПВП.
Как это выглядит для вас
Большинство пациентов плановой хирургии на мультимодальном протоколе испытывают боль на уровне 2-4 из 10 в первые 48 часов. Боль такого уровня позволяет ходить, есть, спать и разговаривать. Усиление боли выше 5 баллов служит сигналом для перехода к следующей ступени лестницы. Пациент и команда наблюдают и корректируют лечение вместе.
К моменту выписки почти все пациенты принимают только пероральный парацетамол и ибупрофен, часто с коротким курсом одного парацетамола дома. Схема приёма препаратов расписывается для вас — с указанием времени приёма и критериев отмены.
Часто задаваемые вопросы
Why doesn't the surgeon give me strong painkillers like morphine?
Multimodal opioid-sparing analgesia is the modern standard: paracetamol 1000mg every 6 hours plus ibuprofen 400-800mg every 6 hours starting day of surgery. Two drugs with different mechanisms control pain better than one strong drug, with fewer side effects (constipation, nausea, dependence). Opioids are reserved for breakthrough pain.
Will I have a lot of pain after the operation?
No. ERAS aims to keep pain manageable on oral medication by the time you leave the hospital. The combination of paracetamol + ibuprofen + local anesthetic blocks (TAP block, bupivacaine at incision) usually keeps pain at 2-4 out of 10 in the first 48 hours, the same range or better than older opioid-heavy regimens.
Are opioids dangerous after surgery?
Yes if used routinely. Studies show 6-10% of opioid-naive patients become chronic opioid users after surgery if discharged on opioid prescriptions. The opioid epidemic in North America was partly fueled by routine post-op opioid prescribing. Multimodal analgesia avoids this entirely.
What is multimodal analgesia?
Combining 2 or more pain medications with different mechanisms of action: paracetamol (works centrally) + NSAID (works at inflammation site) + local anesthetic (blocks nerve signals at incision). The synergism allows lower doses of each, with stronger pain control and fewer side effects.
Can I take ibuprofen after my abdominal surgery?
Yes, ibuprofen 400-800mg every 6 hours starting post-operative day 1 is part of the ERAS analgesic ladder. Concerns about NSAIDs and anastomotic leaks have not been confirmed in modern randomized trials. Patients with kidney problems or peptic ulcer history are exceptions.
What is a TAP block?
Transversus abdominis plane block: an injection of local anesthetic (bupivacaine) into the abdominal wall by the anesthetist before or after surgery. Numbs the abdominal wall for 12-24 hours, reducing the need for opioids during the most painful early recovery period.
What if paracetamol and ibuprofen are not enough?
Tramadol or oxycodone is added as a backup, only when needed. Patient-controlled analgesia (IV opioid pump) is reserved for the rare patient who needs IV doses repeatedly. Most patients never reach this step.
What is liposomal bupivacaine and do I need it?
Liposomal bupivacaine is a slow-release form of the standard local anaesthetic, formulated to numb the wound for up to 72 hours from a single intra-operative injection (266 mg in 20 mL diluted to 180 mL saline). For routine laparoscopic procedures, standard bupivacaine or a TAP block delivers enough analgesia. Liposomal bupivacaine is reserved for major incisions where the 72-hour window meaningfully reduces oral opioid need. Dr. Khaled Ghalwash discuss the options pre-op and choose by case.
Запишитесь на приём к доктору Халеду Гальвашу
Запишитесь на предоперационную консультацию. Мы обсудим мультимодальный план обезболивания, чего вам ожидать и как мы корректируем лечение при усилении боли. Цель — сохранить ваш комфорт и подвижность без побочных эффектов рутинного назначения опиоидов.
WhatsApp 01500509000