День операции — современный подход к голоданию, углеводный напиток и подготовка к разрезу

Протокол дня операции, час за часом

1. 1

   За 8 часов — последний полноценный приём пищи

   Прекратите есть тяжёлую или жирную пищу за 8 часов до операции. Это касается красного мяса, жареной пищи и блюд с высоким содержанием молочных продуктов.

2. 2

   За 6 часов — последний лёгкий перекус

   Лёгкий перекус — сухой тост, фрукт или небольшая порция простого риса — допускается до 6 часов до операции. После этого твёрдая пища исключается.

3. 3

   За 2 часа — прекращение приёма жидкостей, углеводный напиток

   Вода, чёрный чай, чёрный кофе, обычный яблочный сок разрешены до 2 часов до операции. Ровно за 2 часа вы принимаете предоставляемый нами углеводный напиток на основе мальтодекстрина. Он активирует выработку инсулина, чтобы организм вошёл в операцию в состоянии метаболической сытости.

4. 4

   За 1 час — предоперационный комплекс препаратов, антибиотик, профилактика тромбоза

   Даётся единый предоперационный пероральный комплекс: парацетамол 1000 мг, ибупрофен 400 мг и апрепитант 40 мг (длительно действующий блокатор NK1-рецепторов для профилактики тошноты). Это заранее задействует протоколы мультимодальной анальгезии и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты ещё до первого разреза. Внутривенный антибиотик вводится в течение 1 часа до разреза кожи (цефазолин 2 г, плюс метронидазол при операциях на кишечнике). Гепарин или низкомолекулярный гепарин вводится инъекционно для профилактики тромбоза глубоких вен. На ноги накладываются устройства последовательной компрессии.

5. 5

   В операционной — финальная подготовка

   Активное согревающее устройство и подогретые внутривенные растворы поддерживают температуру тела выше 36,5 °C. Обработка кожи хлоргексидином со спиртом. Установка эпидурального катетера до разреза при крупных открытых операциях на брюшной полости или грудной клетке. Предпочтение отдаётся короткодействующим летучим анестетикам (севофлуран или десфлуран) перед длительно действующими, так как их действие быстро проходит: пациент просыпается с ясным сознанием и может начать двигаться в тот же день.

Углеводный напиток — что это и почему он работает

Предоперационный углеводный напиток — это прозрачная жидкость на основе мальтодекстрина, содержащая 100 г сложных углеводов и электролиты. Принимается в объёме 800 мл вечером накануне операции и 400 мл за два часа до неё. Несмотря на то что это прозрачная жидкость, она должна быстро проходить через желудок и вызывать выраженный инсулиновый ответ. Обычные спортивные напитки не соответствуют ни одному из этих критериев.

Почему подготовка кишечника больше не рутинная процедура

Гиперосмотическую подготовку кишечника (ПЭГ, пероральный фосфат, пиколакс) традиционно назначали накануне вечером перед операцией на толстой кишке. Жидкости притягивают воду в кишечник и вымывают каловое содержимое. Тот же осмотический эффект обезвоживает пациента. В сочетании с ночным голоданием пациент попадает в операционную со значительно сниженным объёмом циркулирующей крови, с гипотонией под наркозом, которую лечат избыточным внутривенным введением жидкости, вызывающим собственные осложнения.

Избирательная подготовка кишечника — теперь стандарт. Когда она применяется (для некоторых операций на левых отделах толстой кишки), добавляются пероральные антибиотики для снижения риска инфекции области хирургического вмешательства. Решение принимается индивидуально для каждой операции, а не рутинно.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — мультимодальный протокол профилактики

Послеоперационная тошнота и рвота встречаются примерно у каждого третьего хирургического пациента без специальной профилактики. Цена этого — не только дискомфорт: рвота повышает внутрибрюшное давление, угрожает свежим анастомозам, задерживает приём пищи через рот, удлиняет пребывание в стационаре и является одним из наиболее значимых для пациента показателей неудовлетворённости качеством хирургической помощи. Глава о периоперационных протоколах в учебнике Sabiston (Ljungqvist, de Boer, Nelson) описывает профилактику ПОТР как обязательный элемент ERAS, а не как терапию «на всякий случай».

Доктор Халед Гальваш применяет мультимодальный протокол профилактики тошноты, воздействующий одновременно на три разных рецепторных пути. Принцип тот же, что и в мультимодальной анальгезии: препараты разных классов действуют синергически, поэтому каждый можно давать в низкой дозе с меньшим числом побочных эффектов и более сильным суммарным действием.

1. 1

   Апрепитант 40 мг перорально — до операции

   Длительно действующий антагонист NK1-рецепторов, принимаемый вместе с предоперационным комплексом за 1 час до операции. Покрывает 24-часовое окно после операции, когда наиболее вероятна отсроченная тошнота.

2. 2

   Дексаметазон 4-8 мг внутривенно — во время вводного наркоза

   Однократная интраоперационная доза стероида, вводимая анестезиологом во время вводного наркоза. Один из наиболее изученных противорвотных препаратов в хирургии, дополнительно умеренно снижающий послеоперационную боль. Доза корректируется для пациентов с диабетом.

3. 3

   Ондансетрон 4 мг внутривенно — в конце операции

   Блокатор 5-HT3-рецепторов, вводимый анестезиологом по завершении операции. Эффективен в первые 4-6 часов после операции. Далее продолжается приём 4 мг перорально каждые 6 часов по необходимости в течение 24-48 часов.

4. 4

   Препараты резерва — дроперидол или прохлорперазин

   Для пациентов, у которых симптомы прорываются через тройной блок, доступен четвёртый препарат из другого класса. Большинству пациентов на этом протоколе резервные препараты не требуются.

Инфузионная терапия — эуволемия, раствор Рингера лактат и целенаправленная инфузионная терапия

Раньше интраоперационное управление жидкостью было делом догадок: обильные растворы «на всякий случай». Теперь известно, что обе крайности — и недостаток, и избыток — вызывают осложнения. Современная цель — эуволемия: достаточно жидкости для поддержания перфузии жизненно важных органов, не больше.

В этой практике при каждой операции применяются три доказательных подхода:

• Раствор Рингера лактат, а не физиологический раствор. Физиологический раствор (0,9% хлорид натрия) в больших объёмах вызывает гиперхлоремический ацидоз, который нарушает почечную перфузию и замедляет восстановление функции кишечника. Раствор Рингера лактат сбалансирован и физиологичен.
• Ограничительный режим лучше либерального — но не чрезмерно ограничительный. Исследование Brandstrup и соавт. в колоректальной хирургии показало, что обильные растворы увеличивают число осложнений. Последующие исследования подтвердили, что чрезмерно ограничительные режимы также вредны. Цель — точно подобранный объём для поддержания перфузии.
• Целенаправленная инфузионная терапия (GDFT) для случаев высокого риска. При крупных операциях (длительных, с ожидаемой большой кровопотерей, у ослабленных пациентов, с кардиологическими сопутствующими заболеваниями) анестезиолог использует мониторинг гемодинамики в реальном времени — ударный объём, вариацию пульсового давления или пищеводную допплерографию — чтобы титровать небольшие болюсы жидкости в соответствии с измеряемым сердечным ответом, а не по расписанию. Это снижает частоту осложнений примерно на 20% при хирургии высокого риска (NICE MTG3, 2011).

Расширенная тромбопрофилактика — 28 дней после операций по поводу рака брюшной полости

Пациенты, перенёсшие крупные операции на брюшной полости или в области малого таза по поводу онкологического заболевания, подвержены существенно повышенному риску венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии) в течение недель после выписки, а не только во время пребывания в стационаре. Современная рекомендация — подкреплённая исследованием ENOXACAN II и подтверждённая последующими метаанализами — заключается в продлении профилактики низкомолекулярным гепарином до 28 дней после выписки для этой группы пациентов, что снижает частоту послеоперационной ВТЭ примерно на 50%.

Доктор Халед Гальваш назначает самостоятельное подкожное введение эноксапарина (или эквивалентного НМГ) на 28 дней после выписки каждому пациенту, оперированному по поводу злокачественного новообразования брюшной полости или малого таза. Инъекция делается один раз в день, технике введения пациента обучает палатная медсестра в первый день после операции, а назначение пересматривается на контрольном визите через 30 дней. Для неонкологических случаев продолжительность профилактики короче и подбирается в соответствии с восстановлением подвижности. Для отдельных групп неонкологических пациентов высокого риска (например, при тяжёлом ожирении, предшествующей ВТЭ, наследственной тромбофилии) также назначается продлённый курс.

Почему важно часовое окно введения антибиотика

Внутривенный антибиотик, введённый более чем за 1 час до разреза, к моменту рассечения тканей уже выведен из кровотока. Введённый менее чем за 30 минут, ещё не достиг пиковой концентрации в тканях. Окно 30-60 минут до разреза обеспечивает пиковую концентрацию антибиотика в тканях именно в момент попадания бактерий. Одно только это изменение времени введения снижает частоту инфекции области хирургического вмешательства на 50% в рандомизированных исследованиях.

Часто задаваемые вопросы