يوم العملية — الصيام الحديث، مشروب الكربوهيدرات، والتحضير قبل الشق

بروتوكول اليوم، ساعة بساعة

1. 1

   ٨ ساعات قبل — آخر وجبة كاملة

   وقف الأكل الثقيل أو الدسم ٨ ساعات قبل العملية. ده بيشمل اللحم الأحمر، الأكل المقلي، والوجبات الغنية بالألبان.

2. 2

   ٦ ساعات قبل — آخر وجبة خفيفة

   وجبة خفيفة زي توست ناشف، فاكهة، أو حصة صغيرة من رز عادي مسموح بيها لحد ٦ ساعات قبل العملية. بعد كده مفيش أكل صلب.

3. 3

   ٢ ساعة قبل — وقف السوايل، مشروب الكربوهيدرات

   المياه، الشاي السادة، القهوة السادة، عصير التفاح العادي مسموحين لحد ساعتين قبل العملية. عند علامة الساعتين، تاخد مشروب المالتو دكسترين الكربوهيدراتي اللي بنوفره. ده بيفعل الأنسولين علشان جسمك يدخل العملية في حالة استقلاب "مشبع".

4. 4

   ساعة قبل — حزمة دوا قبل العملية، مضاد حيوي، مضاد جلطات

   حزمة دوا واحدة بالفم قبل العملية: باراسيتامول 1000mg، إيبوبروفين 400mg، وأبريبيتانت 40mg (مضاد غثيان طويل المفعول من فئة NK1). الحزمة دي بتشحن بروتوكول المسكنات المتعددة وبروتوكول مضادات الغثيان قبل أول شق. مضاد حيوي بالوريد خلال ساعة من شق الجلد (سيفازولين ٢ جم، + ميترونيدازول لو عمليات أمعاء). هيبارين أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي بالحقن لمنع الجلطات الوريدية العميقة. أجهزة ضغط متتالية على الساق.

5. 5

   في غرفة العمليات — التحضيرات النهائية

   جهاز تدفئة نشط وسوايل وريدية دافية للحفاظ على درجة حرارة الجسم فوق 36.5°C. تحضير الجلد بالكلورهيكسيدين-كحول. وضع البنج فوق الجافية قبل الشق لعمليات البطن والصدر المفتوحة الكبيرة. غازات بنج قصيرة المفعول (سيفوفلوران أو ديسفلوران) بنفضلها على الغازات طويلة المفعول لأنها بتروح بسرعة، فالمريض يصحى رايق ويبدأ يتحرك في نفس اليوم.

مشروب الكربوهيدرات — إيه هو وليه بيشتغل

مشروب الكربوهيدرات قبل العملية سائل صافي قائم على المالتو دكسترين فيه ١٠٠ جم كربوهيدرات معقدة بالإضافة لأملاح. بيتاخد ٨٠٠ مل ليلة العملية و ٤٠٠ مل ساعتين قبلها. على الرغم من إنه سائل صافي، لازم يعدي المعدة بسرعة ويثير استجابة أنسولين قوية. المشروبات الرياضية العادية بتفشل في الشرطين.

ليه التنظيف المسبق للأمعاء ما بقاش روتيني

تنظيف الأمعاء بمحاليل عالية الأسموزية (PEG، فوسفات بالفم، بيكولاكس) كان بيتدي تقليديا ليلة عملية القولون. السوايل بتجذب ماية للأمعاء وبتشطف الفضلات. نفس التأثير الأسموزي بيجفف المريض. مع الصيام من الليل، المريض بيوصل غرفة العمليات ناقص حجم بشكل ملحوظ، هابط الضغط تحت البنج، وبيتعالج بسوايل وريدية زيادة بتسبب مضاعفاتها.

التنظيف الانتقائي للأمعاء هو القياس دلوقتي. لما بيستخدم (لبعض عمليات القولون اليسرى)، بنضيف مضاد حيوي بالفم لتقليل عدوى مكان العملية. القرار حسب العملية، مش روتيني.

الغثيان والقيء بعد العملية (PONV) — بروتوكول مضادات الغثيان المتعددة

الغثيان والقيء بعد العملية بيصيبوا حوالي ١ من كل ٣ مرضى من غير وقاية محددة. التكلفة مش بس الإزعاج: القيء بيرفع الضغط داخل البطن، بيهدد التوصيلات الجراحية الطازجة، بيأخر الأكل بالفم، بيطول إقامة المستشفى، وهو من أكتر النتايج اللي بيبلغ عنها المريض ارتباطا بعدم الرضا عن الرعاية الجراحية. كتاب Sabiston (Ljungqvist، de Boer، Nelson) بيعتبر الوقاية من PONV عنصر ERAS غير قابل للتفاوض، مش علاج إنقاذي.

دكتور خالد غلوش بيستخدموا بروتوكول مضادات غثيان متعدد بيستهدف ٣ مسارات مستقبلات مختلفة في نفس الوقت. المبدأ نفس مبدأ المسكنات المتعددة: أدوية من فئات مختلفة بتتآزر فكل واحد ياخد جرعة قليلة بأعراض جانبية أقل وتأثير إجمالي أقوى.

1. 1

   أبريبيتانت 40mg بالفم — قبل العملية

   مضاد طويل المفعول لمستقبلات NK1، بيتاخد مع حزمة الدوا قبل العملية بساعة. بيغطي نافذة الـ٢٤ ساعة بعد العملية اللي فيها الغثيان المتأخر بيحصل أكتر.

2. 2

   ديكساميثازون 4-8mg بالوريد — مع البنج

   جرعة كورتيزون واحدة أثناء العملية بيديها طبيب التخدير مع البنج. من أفضل مضادات الغثيان دراسة في الجراحة، وكمان بتقلل الألم بعد العملية بشكل معتدل. الجرعة بتتعدل لمرضى السكر.

3. 3

   أوندانسيترون 4mg بالوريد — في نهاية العملية

   مضاد مستقبلات 5-HT3 بيديه طبيب التخدير لما العملية تخلص. فعّال في أول ٤-٦ ساعات بعد العملية. بيكمل 4mg بالفم كل ٦ ساعات حسب الحاجة لـ٢٤-٤٨ ساعة.

4. 4

   أدوية إنقاذ — دروبيريدول أو بروكلوربيرازين

   للمرضى اللي بيخترقوا الثلاثي ده، في دواء رابع من فئة تانية متاح. أغلب مرضى البروتوكول ما بيحتاجوش إنقاذ.

علاج السوايل — الحجم المتوازن، Lactated Ringer، والعلاج الموجّه بالأهداف

إدارة السوايل أثناء العملية كانت من زمان تخمين: سوايل كتيرة "في حالة احتياج". دلوقتي عارفين إن الطرفين — قليل قوي وكتير قوي — بيسببا مضاعفات. الهدف الحديث هو الحجم المتوازن: سوايل كافية للحفاظ على تروية الأعضاء الحيوية، من غير زيادة.

تلات تحوّلات قائمة على الدليل بتحصل في كل عملية في العيادة دي:

• Lactated Ringer، مش محلول ملح عادي. محلول الملح العادي (0.9% NaCl) لما بيتدي بكميات بينتج حماض كلوريدي بيخل بتروية الكلى وبيبطئ تعافي وظيفة الأمعاء. Lactated Ringer متوازن وفسيولوجي.
• التقييد أحسن من الإفراط — بس مش تقييد شديد. تجربة Brandstrup في عمليات القولون والمستقيم وضحت إن السوايل الكتيرة بتزود المضاعفات. التجارب اللاحقة أكدت إن الأنظمة شديدة التقييد كمان بتأذي. الهدف حجم متطابق بدقة للحفاظ على التروية.
• علاج السوايل الموجّه بالأهداف (GDFT) للحالات عالية الخطورة. في العمليات الكبيرة (طويلة، فقد دم متوقع كبير، مريض هش، أمراض قلبية مصاحبة)، طبيب التخدير بيستخدم مراقبة ديناميكية فورية — حجم النبض، تباين ضغط النبض، أو دوبلر المريء — لمعايرة جرعات صغيرة من السوايل حسب الاستجابة القلبية المقاسة، مش حسب جدول زمني. ده بيقلل المضاعفات حوالي ٢٠٪ في الجراحة عالية الخطورة (NICE MTG3، ٢٠١١).

الوقاية الممتدة من الجلطات — ٢٨ يوم بعد جراحة سرطان البطن

المرضى اللي بيعملوا عمليات بطن أو حوض كبيرة لسرطان معرضين لخطر مرتفع جدا للجلطات الوريدية (DVT والجلطة الرئوية) لأسابيع بعد الخروج، مش بس أثناء الإقامة في المستشفى. الإرشاد الحديث — مدعوم بتجربة ENOXACAN II وتأكد في تحليلات لاحقة — هو إن الوقاية بهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تتمد لـ٢٨ يوم بعد الخروج في الفئة دي، وبتقلل الجلطات بعد العملية بحوالي ٥٠٪.

دكتور خالد غلوش بيصرفوا إينوكسابارين تحت الجلد ذاتي الإعطاء (أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي مكافئ) لـ٢٨ يوم بعد الخروج لكل مريض اتعمله عملية لسرطان بطن أو حوض. الحقنة مرة في اليوم، تمريض الجناح بيعلم المريض الطريقة في يوم ١ بعد العملية، والوصفة بتتراجع في متابعة الـ٣٠ يوم. للحالات غير السرطانية، مدة الوقاية أقصر ومتطابقة مع تعافي الحركة. للفئات غير السرطانية عالية الخطورة (مثلا السمنة الشديدة، تاريخ سابق للجلطات، تخثر وراثي)، بيتدى كورس ممتد كمان.

ليه نافذة الساعة للمضاد الحيوي مهمة

المضاد الحيوي الوريدي اللي بيتدي قبل الشق بأكتر من ساعة بيكون انتقل من الدم وقت ما الأنسجة بتتشق. اللي بيتدي قبلها بأقل من ٣٠ دقيقة، مستوياته في الأنسجة لسه ما وصلتش الذروة. نافذة ٣٠ لـ ٦٠ دقيقة قبل الشق بتوصل أعلى تركيز للمضاد الحيوي في الأنسجة وقت ما البكتيريا بتدخل. تغيير التوقيت ده لوحده بيقلل عدوى مكان العملية ٥٠٪ في التجارب العشوائية.

الأسئلة الشائعة